http://www.rafaldobek.prv.pl/

Właściwe przepisy
Odpowiedzi na powyższe pytanie prawne należy szukać w przepisach ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. 1994 r. Nr 111 poz. 535 ze zm.). W tej to bowiem ustawie na gruncie polskiego prawa medycznego w sposób kompleksowy uregulowano postępowanie względem pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, w tym ich przyjmowanie do szpitala psychiatrycznego. Nie zawiera ona co prawda unormowań odnoszących się wprost do lekarzy pogotowia ratunkowego, tym niemniej nie ma przeszkód, aby zasady zawarte w tej ustawie odnieść do ich sposobu postępowania. Omówione w artykule zasady mogą znaleźć zastosowania także w pracy innych lekarzy mających kontakt z pacjentami wykazującymi zaburzenia psychiczne.

Co do zasady - tylko za zgodą
Brak zgody pacjenta na zabranie go do szpitala psychiatrycznego stwarza istotny problem prawny, z tego powodu że ustawa o ochronie zdrowia psychicznego jako zasadę przyjmuje hospitalizację w szpitalu psychiatrycznym tylko za zgodą pacjenta. Zgodnie bowiem z art. 22 ust. 1 tej ustawy "przyjęcie osoby z zaburzeniami psychicznymi do szpitala psychiatrycznego następuje za jej pisemną zgodą, jeżeli lekarz wyznaczony do tej czynności, po jej osobistym zbadaniu, stwierdzi wskazania do przyjęcia". Oznacza to, że jeżeli pacjent nie wyraża zgody na hospitalizację w szpitalu psychiatrycznym, to nie może być zabrany i przewieziony do takiego szpitala. Dokonanie tego wbrew woli pacjenta stanowiłoby bowiem nielegalne pozbawienie wolności. Lekarz pogotowia ratunkowego może zatem zarządzić przewiezienie pacjenta do szpitala psychiatrycznego bez jego zgody tylko w tych przypadkach, kiedy pacjent może być przyjęty do szpitala bez tej zgody.

Bez zgody - dla ochrony życia i zdrowia
Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego dopuszcza takie sytuacje. Przyjęcie pacjenta do szpitala psychiatrycznego bez jego zgody jest jednak możliwe tylko w ściśle określonych przypadkach. Wyjątki od zgody pacjenta uzasadnione są koniecznością ochrony życia lub zdrowia - i to nie tylko pacjenta wykazującego zaburzenia psychiczne, ale także innych osób. Ochrona wolności pacjenta ustępuje tu przed ochroną jego życia oraz życia i zdrowia innych osób.

Bezpośrednie zagrożenie życia i zdrowia
Przyjęcie pacjenta do szpitala psychiatrycznego bez jego zgody jest dopuszczalne w sytuacji, gdy zagraża on bezpośrednio swojemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób. Innego typu zagrożenia spowodowane przez pacjenta (np. mienia) nie upoważniają do przymusowej hospitalizacji. Zapisy art. 23 i 24 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego są w tym zakresie jednoznaczne.

Podstawą przyjęcia pacjenta do szpitala psychiatrycznego jest zagrożenie, jakie stwarza on bezpośrednio dla własnego życia albo życia lub zdrowia innych osób, a nie dopiero spowodowane przez niego uszczerbki w tych dobrach. Brak zatem stwierdzenia przez lekarza pogotowia ratunkowego próby samobójczej u pacjenta lub okaleczeń u innych osób nie jest przeszkodą w hospitalizacji pacjenta w szpitalu psychiatrycznym. Wystarczy wyłącznie stwierdzenie, że zagraża on bezpośrednio własnemu życiu albo życiu i zdrowiu innych osób.

W oparciu o dotychczasowe zachowanie
Lekarz pogotowia ratunkowego stwierdza zagrożenie w pierwszym rzędzie w oparciu o własne obserwacje po przybyciu na miejsce zamieszkania lub pobytu pacjenta. Jeśli lekarz nie dopatrzy się w zachowaniu pacjenta symptomów wskazujących na istnienie takiego zagrożenia, nie stanowi to przeszkody do przymusowej hospitalizacji pacjenta. Ustawa wymaga bowiem stwierdzenia zagrożenia nie tyle w oparciu o aktualne zachowanie pacjenta, lecz przede wszystkim na podstawie jego dotychczasowego zachowania, tj. przed przybyciem lekarza. Jest to o tyle zrozumiałe rozwiązanie prawne, że pomiędzy wezwaniem lekarza a jego przybyciem do pacjenta upływa czas, dłuższy lub krótszy. W momencie przyjazdu lekarza zachowanie pacjenta może bowiem ulec już poprawie. Co więcej, może on w sposób zamierzony "maskować" swoje zachowanie, by zmylić lekarza.
Z tego też względu bardzo ważne jest rzetelne i dokładne wypytanie osób mających kontakt z pacjentem przed wezwaniem lekarza, w szczególności osoby dokonującej wezwania, o dotychczasowe zachowanie pacjenta. Zaniedbania w tym względzie są główną przyczyną błędnych decyzji lekarskich na miejscu interwencji medycznej. Skutkują one zabraniem do szpitala psychiatrycznego pacjenta niestwarzającego wspomnianego zagrożenia lub - co gorsza - pozostawieniem na miejscu takiego, który zagrożenie stwarza. Lekarz musi mieć na względzie, że w jego gestii leży wolność pacjenta, a z drugiej strony jego życie lub życie i zdrowie innych osób. Nie może więc dokonać swoich ustaleń w oparciu o pobieżną obserwację lub zdawkowe informacje, w szczególności zaś na podstawie różnorakich stereotypów. Lekarzowi nie może wystarczyć np. informacja, że pacjent nikomu w słowach nie groził pozbawieniem życia lub zdrowia. Podstawą ma być całokształt dotychczasowego postępowania pacjenta - zachowanie werbalne i niewerbalne.

Z powodu choroby psychicznej
Aby hospitalizować pacjenta bez jego zgody w szpitalu psychiatrycznym nie wystarczy zaobserwować zagrożenia dla życia tego pacjenta lub zdrowia i życia innych osób. Należy również stwierdzić, że przyczyną tego zagrożenia jest choroba psychiczna pacjenta. Zgodnie bowiem z art. 23 ust. 1 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego "osoba chora psychicznie może być przyjęta do szpitala psychiatrycznego bez zgody wymaganej w art. 22 tylko wtedy, gdy jej dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że z powodu tej choroby zagraża bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób".

Dwie przesłanki
Spełnienie zatem tych dwóch przesłanek uzasadnia przyjęcie pacjenta do szpitala psychiatrycznego bez jego zgody. Stanowisko to znalazło swoje potwierdzenie także w orzecznictwie Sądu Najwyższego. W postanowieniu z dnia 14 lutego 1996 r. (sygn. akt II CRN 201/95, opubl. Państwo i Prawo 1997/1 str. 111) Sąd Najwyższy wyraził pogląd, że "przesłankami przymusowej hospitalizacji w trybie art. 23 ustawy z 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. 1994 r. Nr 111 poz. 535) są choroba psychiczna oraz istnienie stanu zagrożenia dla życia lub zdrowia. Zachowania jedynie uciążliwe, ale nie stwarzające zagrożenia, nie stanowią przesłanki przymusowej hospitalizacji". Brak istnienia którejkolwiek z powołanych przesłanek wyklucza możliwość przymusowej hospitalizacji w szpitalu psychiatrycznym. Stąd też i lekarz zespołu pogotowia ratunkowego nie może zarządzić przewiezienia do szpitala psychiatrycznego.

Również w razie wątpliwości
Dotyczy to jednak tylko sytuacji, w której lekarz pogotowia ratunkowego w sposób pewny wykluczył istnienie u pacjenta choroby psychicznej, a stwierdził jedynie, że zagrożenie ze strony pacjenta jest spowodowane innego rodzaju zaburzeniem psychicznym (np. upojeniem alkoholowym). Inaczej przedstawia się natomiast sytuacja, gdy lekarz pogotowia ratunkowego stwierdziwszy zagrożenie ze strony pacjenta, nie jest pewny co do jego genezy. Nie rozpoznaje bowiem choroby psychicznej, ale równocześnie w sposób pewny jej nie wyklucza. Ma zatem wątpliwości, czy pacjent jest rzeczywiście chory psychicznie. W takiej sytuacji pacjent może być również bez swoje zgody przyjęty do szpitala psychiatrycznego. Zgodnie bowiem z art. 24 ust. 1 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego "osoba, której dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że z powodu zaburzeń psychicznych zagraża bezpośrednio swojemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób, a zachodzą wątpliwości, czy jest ona chora psychicznie, może być przyjęta bez zgody wymaganej w art. 22 do szpitala w celu wyjaśnienia tych wątpliwości". W konsekwencji w takiej sytuacji lekarz pogotowia ratunkowego może zarządzić przymusowe przewiezienie pacjenta do szpitala psychiatrycznego bez obawy złamania prawa, nie w celu leczenia, lecz obserwacji pacjenta. Nie może ona jednak trwać dłużej niż 10 dni.

Uprzednie badanie
Przed podjęciem decyzji o przewiezieniu pacjenta do szpitala psychiatrycznego lekarz pogotowia ratunkowego najczęściej będzie musiał go zbadać. Wymaga to zgody pacjenta. Jeżeli zatem pacjent nie wyraża zgody na badanie, można je przeprowadzić tylko stwierdziwszy uprzednio, że zagraża on bezpośrednio własnemu życiu albo życiu i zdrowiu innych osób. W tym przypadku w razie potrzeby można stosować także przymus bezpośredni (patrz: Przymus bezpośredni względem pacjentów z zaburzeniami psychicznymi).

Pomoc lekarza psychiatry
Lekarz pogotowia ratunkowego sam może stwierdzić istnienie przesłanek do przymusowej hospitalizacji pacjenta w szpitalu psychiatrycznym i zarządzić przewiezienie, nawet jeżeli nie ma specjalizacji z psychiatrii. Może to jednak uczynić tylko wówczas, gdy uzyskanie pomocy lekarza psychiatry jest niemożliwe. Wymóg taki wprowadza art. 21 ust. 2 i 3 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Niemożność uzyskania pomocy lekarza psychiatry należy oceniać w konkretnym przypadku. Przepis ten jednak w żadnym wypadku nie może stanowić podstawy do zwolnienia się przez lekarza pogotowia ratunkowego (niebędącego równocześnie psychiatrą) z obowiązku podjęcia decyzji w przedmiocie zarządzenia przewiezienia pacjenta na przymusową hospitalizację do szpitala psychiatrycznego. Jeżeli więc lekarz psychiatra nie może przybyć na miejsce przed odjazdem pogotowia ratunkowego, pacjent powinien być zabrany przez pogotowie na badanie do lekarza psychiatry. Gdyby żadne z tych rozwiązań nie wchodziło w grę, decyzje w przedmiocie zarządzenia przewiezienia pacjenta na przymusową hospitalizację do szpitala psychiatrycznego powinien podjąć lekarz z zespołu pogotowia ratunkowego. Ochrona życia pacjenta, jak również życia i zdrowia innych osób, w tym przede wszystkim członków rodziny pacjenta, wymaga rozwiązania zaistniałej sytuacji bez zbędnej zwłoki. Zarządzenie przymusowego przewiezienia do szpitala psychiatrycznego nie jest bowiem równoznaczne z jego przymusową tam hospitalizacją. Po przetransportowaniu pacjenta do szpitala na miejscu "uruchamiana" jest przewidziana ustawą o ochronie zdrowia psychicznego procedura jego przyjęcia bez zgody, łącznie z kontrolą sądową.

Procedura w skrócie
Omówiona regulacja wprowadza następujący tryb postępowania lekarza zespołu pogotowia ratunkowego. Po przybyciu na miejsce lekarz powinien potwierdzić (przede wszystkim u osoby dokonującej wezwania), że wezwanie nastąpiło do pacjenta wykazującego zaburzenia psychiczne. Następnie należy ustalić (w oparciu o rozmowę z obecnymi na miejscu osobami, nie wyłączając pacjenta), czy dotychczasowe zachowanie pacjenta zagraża bezpośrednio jego życiu lub życiu i zdrowiu innych osób. Po stwierdzeniu tej okoliczności należy wezwać lekarza psychiatrę lub zarządzić przewiezienie pacjenta na badanie psychiatryczne. Gdyby było to niemożliwe, lekarz powinien w miarę potrzeby przystąpić do samodzielnego badania pacjenta (w przypadku braku jego zgody może to uczynić bez zgody, także z użyciem przymusu bezpośredniego). W razie stwierdzenia choroby psychicznej lub podejrzenia jej istnienia lekarz powinien zarządzić przewiezienie do szpitala psychiatrycznego (na leczenie albo obserwację). Może się to odbyć z użyciem przymusu bezpośredniego, w tym z udziałem Policji, w obecności lekarza lub ratownika medycznego.